Infopatan

Gewicht auto (Kg)

Chassisnummer


	Andre citroën	Citroënclubs	Citroënlinks	Beurzen	Evenementen	Musea	Bijzonderen Citroëns

De contributie bedraagt per kalenderjaar:	€ 50,-
Ingaande het lidmaatschap vanaf 1 juli bedraagt de contributie voor het resterende kalenderjaar:	€ 25,-
Voor nieuwe leden geldt een éénmalig inschrijfgeld:	€ 11,50

Na het invullen en verzenden van het inschrijfformulier dient u het inschrijfgeld en de contributie over te maken naar de postrekening van Patan: 44 73 894 t.n.v. de penningmeester Patan te Goirle.

Nadat u het inschrijfgeld en de contributie heeft overgemaakt zult u ons clubblad "Citroentje" ontvangen. Het "Citroentje" verschijnt ca. 4 x per jaar.

Naam, voorletters	:
Adres	:
Postcode / Plaats	:
Telefoonnummer	:
Telefoonnummer	:
Faxnummer	:
E-mailadres	:
Giro- / Banknummer	:

Gegevens van uw achterwiel aangedreven Citroën:

Vul hieronder bijzonderheden in over de opbouw / rijdbaar / soort carrosserie/ het aantal / type auto's:

Wenst lid te worden per 01

maand

jaar

Bent u lid van andere automerkenclubs (welke)?:

		Voornaam en achternaam	Geboortedatum
Gezinsleden	:
	:
Kinderen	:
	:
	:
	:
	:
	:

Ik verzoek in de ledenlijst van PATAN te worden opgenomen, zoals hierboven vermeld .